Apesar de diversos avanços na segurança do paciente submetido a cirurgia bariátrica, como a mudança para procedimentos videolaparoscópicos e robóticos, melhores técnicas e medicações anestésicas, melhoria de equipamentos como grampeadores e fios de sutura, e maior conhecimento da evolução do paciente operado, contribuindo para uma diminuição importante dos riscos relacionados, a cirurgia bariátrica ainda é considerada uma cirurgia de grande porte e tem diversos riscos envolvidos, mesmo que sua ocorrência seja cada vez mais incomum.
Um dos maiores, e que exige mais atenção do cirurgião e do paciente, é o risco de trombose venosa profunda (TVP), que é quando um coágulo de sangue se forma dentro de uma veia, geralmente nos membros inferiores, e o risco de tromboembolismo pulmonar (TEP), que é quando um desses coágulos se desprende de uma dessas veias e vai para no pulmão, bloqueando parte da circulação para este órgão e o transporte adequado de oxigênio para o resto do corpo, condição esta grave e, em alguns casos, fatal.
O paciente obeso já apresenta desde o início um risco maior a desenvolver estes quadros mencionados acima. Alterações metabólicas, mobilidade limitada e doenças como diabete e hipertensão contribuem para este risco aumentado. Uso de anticoncepcionais orais nas mulheres e tabagismo também são fatores de risco. A identificação destes componentes e seu controle adequado, assim como uma melhora no estado de saúde global do paciente antes do procedimento cirúrgico em si, devem ser adotadas para todos os pacientes candidatos a cirurgia.
A melhor forma de combater essas complicações é a prevenção e, para isso, nós utilizamos diversos meios para proteger e aumentar a segurança do paciente. As avaliações pré-operatórias de outros especialistas como cardiologistas, pneumologistas e até de cirurgiões vasculares, quando necessário, visam identificar e tratar condições que possam contribuir para o risco de trombose. Mas as nossas principais armas são: deambulação precoce no pós-operatório, uso de meias elásticas, uso de compressão pneumática intermitente e medicações anticoagulantes.
O paciente assim que sai do centro cirúrgico bem acordado e vai para o quarto no hospital deve ser estimulado a sair da cama e caminhar diversas vezes ao longo do dia. O trabalho do fisioterapeuta no hospital, dentre outros objetivos, visa auxiliar o paciente neste quesito, mesmo que o paciente esteja ainda um pouco desconfortável após a cirurgia e é fundamental a colaboração do paciente e o estímulo de seus familiares presentes. Por vezes utilizamos também um aparelho acoplado a um par de botas que se enche de ar e esvazia de forma intermitente, que tem por objetivo estimular a circulação de sangue nos membros inferiores. O paciente que está com este equipamento deve utilizá-lo sempre que estiver em seu leito.
O uso de meia elástica compressiva é fundamental e o paciente já deve ir ao hospital tendo adquirido seu par de meia elástica adequados (nem todos os tipos podem ser utilizados durante a cirurgia). A meia elástica é colocada no paciente durante a indução anestésica para cirurgia e o procedimento cirúrgico ocorre com o paciente já vestindo as mesmas. Este uso deve ser mantido em todo o pós-operatório, inclusive após a alta hospitalar em casa, e o paciente deve retirar apenas para tomar banho ou para higienização do item. Colocar a meia elástica nem sempre é fácil e o auxílio dos familiares pode ser necessário. Sabemos que vivemos num país de clima quente e o uso da meia elástica pode ser desconfortável, mas os benefícios de seu uso devem ser sempre lembrados, para evitar as complicações de trombose.
A nossa principal arma de combate a trombose é o uso de medicações que previnem coagulação do sangue. A mais comumente utilizada é a enoxaparina, que conta com os nomes comerciais de Clexane ou Versa, dentre outros. Nós as utilizamos numa dose que chamamos de profilática, que é suficiente para proteger os pacientes de eventos de trombose, mas que permitem coagulação suficiente para proteger os pacientes de sangramentos nos pós-operatório.
Os pacientes que serão submetidos a técnica bypass, utilizam a primeira dose ainda no quarto, cerca de 1 hora antes do horário programado para a cirurgia e utilizam novamente no dia seguinte da cirurgia e durante sua internação. Os pacientes que serão submetidos ao Sleeve recebem a primeira aplicação na mesma noite após a cirurgia. Após a alta, o uso desta medicação continua na maioria dos pacientes, salvo exceções, por cerca de 6 a 10 dias, devendo a mesma ser aplicada sempre no mesmo horário orientado, sendo que é protocolo na nossa equipe o uso por 6 dias. Se trata de uma medicação de aplicação no subcutâneo, geralmente na parte anterior do abdome e nas coxas, muito semelhante aos aplicadores de insulina para pacientes diabéticos. Os pacientes são orientados no hospital pela equipe de enfermagem em como esta aplicação deve ser feita, o que é algo simples de ser realizado, tanto que o próprio paciente pode fazer sua autoaplicação ou pedir ajuda a algum familiar.
É comum a ocorrência de hematomas nos locais de aplicação, que são aquelas manchas roxas que após alguns dias se tornam amareladas ou esverdeadas, até sumirem completamente, algumas vezes podendo ser grandes e causar espanto, mas não deve haver preocupação. Em caso de dúvidas, a equipe disponibiliza um telefone para urgências que pode ser contatado para as orientações.
Siga as orientações da equipe multidisciplinar, procure ficar ativo e caminhando várias vezes ao dia no período após a cirurgia. Evite ficar sentado ou deitado por mais de 2 horas durante o dia e mantenha o uso da meia elástica. Todas essas medidas são suficientes para proteger o paciente da ocorrência de trombose e suas implicações.
