A primeira informação que o paciente que deseja fazer a cirurgia bariátrica deve saber é que a Obesidade Mórbida é uma doença crônica. O que isso quer dizer? A obesidade é uma doença que não tem cura, logo a cirurgia bariátrica acelera o processo de perda de peso e facilita a manutenção do peso. Porém se não houver uma mudança de atitude, reeducação alimentar e uma mudança do estilo de vida, o paciente pode ter um reganho de peso após a Cirurgia Bariátrica. Sendo assim, há uma compreensão nítida de que a obesidade é uma doença crônica e incurável e que deve ser controlada por meio de acompanhamento por toda a vida do paciente.
A preocupação da comunidade cirúrgica está em encontrar soluções também cirúrgicas para esse grupo de pacientes que pode representar diferentes números, dependendo da técnica primária utilizada. Seguimentos com mais de 5 anos de pacientes submetidos ao bypass gástrico revelam 15 a 20% de recidiva da obesidade, podendo chegar a 35% em pacientes superobesos operados. Estudos recentes têm demonstrado que, no caso da gastrectomia vertical, esses números podem ultrapassar metade dos operados. As técnicas com menor recidiva são as derivações biliopacreátricas, com ou sem desvio duodenal, que não ultrapassam 5%. Infelizmente, elas têm se mostrado proibitivas por vários motivos.
Outro conceito importante é o de falha do tratamento. Muitas vezes, nós, cirurgiões, nos preocupamos quando um paciente baixa seu IMC de 60 para 35, por exemplo, e apresenta aparente perda insuficiente de peso ou insucesso cirúrgico. Será? O paciente não está mais diabético e hipertenso, sua mobilidade melhorou e ele não tem mais apneia do sono. Seria correto considerarmos apenas seu IMC como parâmetro de sucesso ou insucesso cirúrgico? Não há consenso na literatura do que seria uma falha do tratamento cirúrgico, e os conceitos atuais não têm embasamento científico nenhum.
No intuito de criar uma normatização sobre sucesso em cirurgia bariátrica, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) promoveu um fórum de discussão em 2015 envolvendo cirurgiões e toda equipe multidisciplinar definindo um consenso sobre reganho (recidiva) de peso após cirurgia bariátrica:
- Um paciente que não atingiu controle adequado da obesidade é diferente daquele que apresentou recidiva da doença após vários anos com adequado controle
- Um pequeno reganho de peso após cirurgias bariátricas e metabólicas em longo prazo é normal e esperado
- O controle das doenças metabólicas, e consequentemente, uma melhor qualidade de vida, são os desfechos a serem alcançados
- Em relação aos critérios de sucesso ou insucesso, é adequada a utilização dos seguintes termos:
– Obesidade controlada: pacientes que atingiram uma perda do peso total maior que 20% em 6 meses
– Obesidade parcialmente controlada: perda do peso total entre 10 e 20% em 6 meses
– Obesidade não controlada: perda do peso total menor 10% em 6 meses.
- Em conjunto com a definição de controle da obesidade, devem ser analisadas: Satisfação do paciente com o resultado obtido; melhora das doenças associadas independentemente da perda ponderal; Eventual perda ponderal no pré-operatório.
- Para aqueles pacientes que, após um longo período de controle, tiveram um reganho de peso após a cirurgia bariátrica ou nos quais houve um reaparecimento de doença associada, é correta a utilização do termo recidiva da obesidade, assim classificada:
– Recidiva: recuperação de 50% do peso perdido atingido em longo prazo ou recuperação de 20% do peso associado ao reaparecimento de comorbidades
– Recidiva controlada: recuperação entre 20 e 50% do peso perdido em longo prazo
Obs: Ganho de peso esperado: recuperação menor que 20% do peso perdido em longo prazo.
- As causas de recidiva pós-operatória estão relacionadas a fatores ligados ao paciente (comportamentais e biológicas) e às técnicas cirúrgicas
- As causas relacionadas à recidiva, especialmente as comportamentais, devem inicialmente passar por avaliação clínica multidisciplinar, e posteriormente as causas técnicas devem ter solução cirúrgica
- Consideramos que a equipe multidisciplinar ideal é composta por: Endocrinologista, Cirurgião, Nutrólogo, Psiquiatra, Nutricionista, Psicólogo, Preparador físico, Fisioterapeuta, Outros profissionais que forem necessários.
A cirurgia bariátrica cresceu muito nos últimos anos envolvendo cada vez mais cirurgiões gerais em sua prática diária. Como consequência, procedimentos revisionais (cirurgicos ou endoscopicos) para perda insuficiente de peso e recidiva da obesidade também deverão crescer. A morbimortalidade das cirurgias revisionais é maior do que qualquer cirurgia bariátrica primária e o peso não deve ser o único parâmetro de sucesso e insucesso. Em um próximo post iremos expor soluções cirúrgicas para o reganho de peso após Cirurgia Bariátrica.
Pacientes que não têm entendimento das razões da recidiva de seu peso tendem a criar expectativas distorcidas em relação aos tratamentos propostos, esperando que somente o cirurgião resolverá o problema, sem sua participação, principalmente com acompanhamento da equipe multidisciplinar para vida toda. Distúrbios psiquiátricos graves e drogadição são contraindicações absolutas para iniciar qualquer tratamento sem a liberação de um psiquiatra. A endoscopia deve ser considerada uma solução com menor morbimortalidade, resultados aceitáveis e uma forma de resgatar estes pacientes para o tratamento adequado.
Referência bibliográfica
1 Berti LV, Carmpos J, Ramos A, Rossi M, Szego T, et al. Posição da SBCBM – nomenclatura e definições para os resultados em cirurgia bariátrica e metabólica. ABCD, arq. bras. cir. dig. 2015;28(suppl.1):2-2.
